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Chirurgie-Symposium 2018
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Sprechstunden im Orthopädischen Fachzentrum Weilheim - Garmisch-Partenkirchen - Starnberg (OFZ)
Deutenhausener Str. 4, 82362 Weilheim i. Oberbayern
Termine nach Vereinbarung:
Telefon: 0881/9393-0
E-mail: welser@endocentrum.de

AUSGEWÄHLTE OPERATIVE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN AM SPRUNGGELENK 



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Dr. von Welser operiert in der Chirurgischen Klinik Seefeld (www.klinik-seefeld.de)  sowie im Klinikum Starnberg (www.klinkum-starnberg.de).

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Es werden gesetzlich versicherte Patienten sowie Privatpatienten behandelt.



Dr. v. Welser beantwortet häufige Fragen:

Was ist die Ursache für Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im oberen Sprunggelenk, beispielsweise nach längerem Gehen?  

Im oberen Sprunggelenk findet das Heben und Absenken des Fußes statt. Das Sprungbein (Talus)  führt dabei eine Gleit- und geringfügige Drehbewegung innerhalb der sog. Sprunggelenksgabel aus. Die Sprunggelenksgabel setzt sich aus Schienbein (Tibia) und Wadenbein (Fibula) zusammen.
Die Gelenkflächen von Schienbein (Tibia) und Sprungbein (Talus) bestehen aus Knorpel und eine Zerstörung dieses Knorpels kann letztendlich die Ursache für Schmerzen und damit verbundene  Bewegungseinschränkungen sein. Die Schmerzen können unter Belastung, etwa bei längerem Gehen, aber auch nachts oder in Ruhe auftreten.

Wodurch wird der Knorpel zerstört?

Die Zerstörung des Knorpels, die sogenannte Arthrose, ist beim Sprunggelenk in der Regel das Endergebnis einer vorausgegangenen Verletzung (Trauma), oder einer rheumatischen Gelenkentzündung (Arthritis). In manchen Fällen ist die Ursache für den Gelenkverschleiß nicht herauszufinden. Dass dies jedoch im Vergleich zur Arthrose des Hüft- oder Kniegelenkes eher selten vorkommt, ist im wesentlichen auf eine Besonderheit in der biochemischen Zusammensetzung des Sprunggelenkknorpels zurückzuführen. Verglichen mit anderem Gelenkknorpel, etwa dem des Hüftgelenkes, weist der Knorpel des Sprunggelenkes eine deutlich höhere Druckfestigkeit auf.


Wie kommt es zu Sprunggelenksverletzungen und wie häufig sind diese?

Ein Umknicken im Sprunggelenk, etwa beim Stolpern auf einer Treppe kann zu einem Bruch (Fraktur) des Innenknöchels, des unteren Bereichs des Wadenbeines (Außenknöchel), oder zu Kombinationen dieser Verletzungen mit Begleitverletzungen am Sprungbein kommen. Typisch sind ein geschwollenes, schmerzhaftes Sprunggelenk mit Bluterguß (Hämatom) und Bewegungseinschränkung. In Deutschland werden beispielsweise allein den Berufsgenossenschaften jährlich etwa 10.000 Sprunggelenkfrakturen gemeldet.

Welche Möglichkeiten der Behandlung einer Sprunggelenk-Arthrose gibt es heute?

Grundsätzlich wird man zunächst konservative Therapiemaßnahmen durchführen, die in einigen Fällen zu jahrelanger Linderung der Beschwerden führen. Wenn diese Möglichkeiten erschöpft sind, gibt es zwei operative Therapie-Optionen: Erstens die Versteifung des oberen Sprunggelenkes (Arthrodese des OSG), die zu einer Schmerzfreiheit führt, und zweitens der Einbau eines künstlichen Gelenkes (Prothese des OSG).


Welche Vorteile bietet eine Versteifung des Sprunggelenkes?

Wie schon erwähnt, lassen sich die Schmerzen mit dieser Methode bei den meisten Patienten deutlich reduzieren. Die Versteifung des oberen Sprunggelenkes wird heute in den orthopädisch-chirurgischen Lehrbüchern als Methode der Wahl empfohlen und wird in vielen Kliniken ausgeführt. Die Technik der Sprunggelenksarthrodese ist in den letzten Jahren weiterentwickelt worden. Die Knorpelreste der zerstörten Gelenkflächen werden zusammen mit der krankhaft veränderten Knochenschicht entfernt. Tibia und Talus werden durch Einbringen von Schrauben und Platten intern fest fixiert und heilen ähnlich wie bei einem Knochenbruch zusammen. Bestehende Achsabweichungen im Sprunggelenk werden durch Abtrennen von Knochenkeilen definierter Größe korrigiert, „geradegestellt“. Dies ist eine wichtige Vorraussetzung, um ein gutes Ergebnis zu erzielen.

Was sind die Komplikationen der  Sprunggelenks-Arthrodese?  Ist damit überhaupt normales Gehen möglich?

Die Versteifung im Sprunggelenk führt naturgemäß zu einem Verlust der Beweglichkeit im Sprunggelenk. Teilweise kann jedoch diese verloren gegangene Beweglichkeit durch die anliegenden Gelenke (unteres Sprunggelenk, Mittelfußgelenke) mit übernommen werden, was zu einer erhöhten Belastung dieser Gelenke führt. Häufig besteht jedoch bei normalem Gehen keine deutliche Bewegungseinschränkung.
Komplikationen bei der Arthrodese treten dann auf, wenn die angrenzenden Gelenke auf den erhöhten Stress ihrerseits mit einer vorzeitigen und verstärkten Degeneration reagieren, wieder Schmerzen auftreten, Gehhilfen und Schuhmodifikationen benötigt werden und letztendlich eine erneute Operation erforderlich wird.
Ein weiterer Nachteil dieser Methode ist die in der Regel 3 Monate dauernde erforderliche Ruhigstellung des eingesteiften Gelenkes, bis dieses endgültig zusammengewachsen ist. Eine weitere Komplikation kann auftreten wenn die beiden Knochen nicht zusammenwachsen, in bis zu 20% der Fälle kann hier die Knochenheilung verzögert ablaufen oder auch komplett fehlen.



Ist die Sprunggelenks-Prothese eine Alternative zur Versteifung ?

Die Prothese des Sprunggelenkes ist keine neue Erfindung. Künstliche Sprunggelenke werden seit etwa 1970 eingesetzt. Die optimistischen Erwartungen aus der Anfangszeit konnten in der Langzeitbeobachtung nicht bestätigt werden. Die Prothesen lockerten sich nach wenigen Jahren und mußten entfernt werden: Das Design und die Verankerungsmethode der Prothesen erster Generation waren noch nicht ausgereift. Inzwischen gibt es jedoch seit ca. 15 Jahren Erfahrungen mit modernen Totalendoprothesen des Sprungelenkes.

Die modernen Sprungelenks-Endoprothesen bestehen aus 3 Komponenten:
1. einer gerundeten Kappe für die Talus-Rolle aus einer Kobalt-Chrom-Legierung,
2. einer Platte für die Tibia-Gelenkfläche aus einer Kobalt-Chrom-Legierung, und
3. einem frei beweglichen Polyethylen-Gleitkern.

Die Anpassung der Stabilität im künstlichen Gelenk erfolgt über die Höhe des Polyethylen-Gleitkernes.

Eine entscheidende Verbesserung erbrachte bei den modernen Sprunggelenks- Endoprothesen die zementfreie Verankerung der beiden Komponenten an Sprungbein (Talus) und Schienbein (Tibia). Eine Spezialbeschichtung, beispielsweise mit Titan/Calciumphosphat ermöglicht das feste Verwachsen des Knochens mit den Implantaten.

Sprunggelenk-Prothese Typ Link-S.T.A.R.®
implantiert (Modell)

Wie wird die Prothese eingebaut?

Es gibt zur Zeit mehrere Prothesen-Modelle, allen gemeinsam ist jedoch das 3-Komponenten-Design. Die meisten Sprunggelenks-Prothesen werden über einen vorderen, längsverlaufenden Zugang zum oberen Sprunggelenk eingesetzt. Dabei wird ein ausreichend langer Hautschnitt durchgeführt um Zug der Haken auf die Weichteile zu vermeiden. Durch präzise Ausrichtungs- und Sägeschablonen wird das Knochenlager im Bereich der Tibia und des Talus entsprechend zugerichtet, so daß die Prothese eingesetzt werden kann.

Der Eingriff erfolgt normalerweise in Regionalanästhesie, bei der entweder die untere Körperhälfte, oder nur das betroffene Bein in die Anästhesie einbezogen werden. Der wesentliche Vorteil dieser Methode liegt in der erleichterten Schmerztherapie nach der Operation. In besonderen Fällen wird der Eingriff auch in Allgemeinnarkose durchgeführt und dauert zwischen 90 und 120 Minuten.

 
Zusammengefaßt, welche entscheidenden Vorteile haben die modernen Sprunggelenks-Prothesen gegenüber den früheren Prothesen-Generationen?

Entscheidend für den Erfolg der modernen Prothesen ist der geringe Knochenverlust bei der Resektion, die sichere zementfreie Verankerung der Talus- und Tibiakomponenten sowie die freie Beweglichkeit zwischen Tibiagleitplatte und Gleitkern und die dadurch reduzierten Stressfaktoren auf die Prothesenverankerung.


Welche Komplikationen sind bei der Sprunggelenks-Prothese zu erwarten?

Wie bei anderen Operationen können bei der Implantation eines künstlichen Sprunggelenks Komplikationen auftreten. Ein Bruch des Innen- oder Außenknöchels entweder während der Operation oder unmittelbar nach der Operation muß dann zusätzlich operativ stabilisiert werden.
Wundheilungsstörungen und andere Weichteilprobleme benötigen manchmal auch eine längere Behandlung, gelegentlich auch plastisch-chirurgische Zusatzeingriffe.
In einigen Fällen müssen auch Nachfolgeoperationen durchgeführt werden. Der Grund hierfür kann zum Beispiel neben Knochenbrüchen, die Lockerung von einzelnen Prothesenkomponenten, fortbestehende Schmerzen, oder auch eine zu stark eingeschränkte Beweglichkeit sein.
Selten ist ein Wechsel von Prothesenteilen oder auch eine Versteifungsoperation notwendig.
Wegen der relativ geringen Knochenverluste bei den neueren Sprunggelenks-Prothesenmodellen der III. Generation ist die Versteifungsoperation als Rückzug ohne größere Schwierigkeiten immer noch möglich.

Was passiert nach der Operation?

Unmittelbar nach der Operation wird der Patient mit einer abnehmbaren Vacoped®-Schiene versorgt. Bei unkompliziertem Verlauf kann der Patient bereits am 1. Tag nach der Operation mit Hilfe aufstehen. Am 2. Tag nach der Operation wird das Bein mit der Vacoped®-Schiene einmalig kontrolliert axial voll belastet. Dies dient zur Nachkompression der Prothesen-Komponenten im Knochenlager.
Ab dem 2. Tag nach der Operation beginnen die Geh-Übungen mit der Vacoped®-Schiene mit einer 20 kg-Teilbelastung des operierten Beins für insgesamt 6 Wochen nach der Operation. Zusätzlich wird ab diesem Tag eine sogenannte "Zwischenmobilisierung" des operierten Sprunggelenkes mit Heben und Absenken des Fußes durchgeführt. Ergänzend erfolgt die passive Beübung des Gelenkes mit einer Motorschiene. Manuelle Lymphdrainagen und Hochlagerung fördern das Abschwellen des Gelenkes.
Die Fäden werden nach abgeschlossener Wundheilung in der Regel am 12. Tag nach der Operation entfernt. Die weitere physiotherapeutische Behandlung kann dann entweder in einer stationären Anschlußheilbehandlung oder einer ambulanten Physiotherapie durchgeführt werden. Nach Ablauf von 6 Wochen postoperativ kann die Vacoped®-Schiene abgenommen werden und zügig zur Vollbelastung übergegangen werden. Die Rehabilitationsphase dauert insgesamt ca. 12 Wochen.

Wie wird der Behandlungsverlauf kontrolliert?

Die erste Röntgen-Kontrolle erfolgt unmittelbar nach der Operation. Die weiteren Röntgen-Kontrollen werden bei der Entlassung aus der stationären Behandlung und weiter 6 Wochen postoperativ, 12 Wochen postoperativ, 6 Monate postoperativ und dann jährlich jeweils im Rahmen  von Kontroll-Untersuchungen durchgeführt. Die Ergebnisse aus den regelmäßigen Kontroll-Untersuchungen nach Implantation eines künstlichen Sprunggelenkes sind von Dr. v. Welser seit dem Jahr 1998 bei inzwischen mehr als 600 Patientinnen und Patienten mit Sprunggelenk-Endoprothese dokumentiert.

Bei welchen Patienten ist die Implantation einer Prothese möglich?

Um die für eine Prothese geeigneten Patienten herauszufinden, wird vor jeder Operation eine gründliche körperliche Untersuchung des Patienten erfolgen, die das Röntgen des erkrankten Gelenkes beinhaltet. Eine Kernspintomographie (NMR) kann in bestimmten Fällen eine notwendige Zusatzuntersuchung sein. Bei Durchblutungsstörungen im Bereich des Talus,  Infektionen und schweren Weichteilproblemen im Bereich des Sprunggelenkes ist kein Sprunggelenksersatz möglich.  Grobe Fehlstellungen im oberen Sprunggelenk können die Operation erheblich erschweren. Die Implantation eines künstlichen Sprunggelenkes ist eine technisch anspruchsvolle und schwierige Operation. Sie sollte deshalb von geübten, mit dieser Problematik vertrauten Operateuren durchgeführt werden.




<- Mehrfache Röntgenkontrolle intraoperativ (oben)
und nach OP



<-Fußskelett mit implantierter STAR®-Sprunggelenksendoprothese (rechts) und zum Vergleich Fußskelett ohne Prothese (links).

<- STAR®-Endoprothese, linkes Sprunggelenk von hinten, Blick auf den Innenknöchel.

<-STAR®-Endoprothese, linkes Sprunggelenk von vorne, Detailansicht



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