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Chirurgie-Symposium 2018
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Sprechstunden im Orthopädischen Fachzentrum Weilheim - Garmisch-Partenkirchen - Starnberg (OFZ)
Deutenhausener Str. 4, 82362 Weilheim i. Oberbayern
Termine nach Vereinbarung:
Telefon: 0881/9393-0
E-mail: welser@endocentrum.de

ENDOPROTHETIK DES KNIEGELENKES

• Das Prinzip des künstlichen Kniegelenks:
Bei der Oberflächenprothese werden die zerstörten Gelenkflächen ähnlich wie bei der Überkronung eines Zahnes ersetzt. Als Lauffläche zwischen den Metallkomponenten wird eine geformte Platte aus quervernetztem, besonders hartem, und damit abriebfesten Polyethylen (Durasul®) auf die Schienbeinkopfplatte aufgesetzt.


• Die Vorteile des künstlichen Kniegelenks:
> Es ist die Methode der Wahl, wenn das Kniegelenk zerstört ist (kein Gelenkknorpel, keine Transplantationsmöglichkeiten mehr vorhanden, Schmerzen bei jedem Schritt).

> Das künstliche Kniegelenk ermöglicht wieder stundenlanges schmerzfreies Gehen.

> Die gute Beweglichkeit des Knies wird wiederhergestellt und es besteht die Möglichkeit wieder bestimmte Sportarten auszuüben.

> In bestimmten Fällen lassen sich auch Teile des Kniegelenks mit einer Prothese versorgen: Die sog. Schlittenprothese. Dabei handelt es sich um eine kleine, knochenschonende Prothese, die nur in den Teil des Kniegelenks eingesetzt wird, der von der Arthrose zerstört ist.

•  Die Nachteile des künstlichen Kniegelenks:
> Die Lebensdauer des künstlichen Kniegelenks beträgt etwa 15 Jahre, weil es zu Lockerungen des künstlichen Gelenkes kommt wenn sich der Knochen zurückbildet. Die Ursachen für die Rückbildung des Knochens sind Durchblutungsstörungen des Knochens sowie ein Abrieb der Implantatteile im Laufe der Jahre, (sog. Mikropartikel), die zu Knochenreaktionen führen.

> Die Risikofaktoren für die vorzeitige Lockerung einer Knieprothese sind z.B. extremes Übergewicht, extreme Stoßbelastungen und nicht korrigierte Fehler in der Bein-Achse.

> Die Korrektur von Fehlstellungen  (sog. Achs-, der Neigungs- und Rotationskorrektur) kann im Rahmen eines Einbaus eines künstlichen Kniegelenkes erforderlich werden, um auf Dauer ein gutes Ergebnis zu erzielen.

> Im Falle einer Allergie der Patienten gegen bestimmte Metalle (meist eine Nickel-Allergie) wird in unserem Haus ein Spezialimplantat mit identischem Design aus einer hochabriebfesten Titan-Legierung eingesetzt, um mögliche Unverträglichkeits-reaktionen so gering wie möglich zu halten.


• Die Verankerungsmöglichkeiten der Knieprothese im Knochen
> Zementfrei: Die Prothese wird mit dem Knochen durch Einpressen verbunden („Pressfit“). Das künstliche Gelenk muß dabei exakt eingesetzt werden, was insbesondere bei minimal-invasiven Operationsverfahren mit kleinen Hautschnitten durch die geringere Übersicht schwierig ist und sehr erfahrener Operateure bedarf.  Eine besondere Oberflächenbeschaffenheit der Prothese führt dazu, daß die die Komponenten in den Knochen einheilen und mit ihm verwachsen, was circa sechs Wochen dauert.

Bei jüngeren Patienten mit sehr guter Knochenqualität hat die komplett zementfreie Implantation mit Eigenspongiosa-Unterfütterung nach wie vor ihre Berechtigung.


Das zementfreie "Natural Knee II"

Das VKS-Switzerland-Knie (Vario Knee System)


> Zementiert: Die zementierte Form ist sofort stabil und belastbar. Älteren Patienten erspart diese Methode längere Entlastungszeiten und damit verbundene Komplikationen.  Bei Osteoporose, (einer Störung des Knochenaufbaus), ist die zementierte Verankerung sinnvoll, weil hier der Knochenzement (ein schnell härtendes Kunststoffgemisch) die Funktion der Verankerung im Knochen übernimmt.

Der derzeitige Trend in der Kniegelenksendoprothetik bevorzugt wieder vermehrt die zementierte Einsetztechnik, da Frühlockerungen der Prothese in den ersten Jahren hierbei deutlich seltener vorkommen.


> Hybridimplantationstechnik: Hierbei werden die jeweiligen Vorzüge der zementierten und unzementierten Verankerungsmethode kombiniert. Eine Komponente des Gelenks wird zementfrei, die andere hingegen mit Zement fixiert.




• Der Ersatz der Gelenkfächen im Überblick:

> Ersatz der Gelenkfläche des Oberschenkels (Femur):

> Implantat für den Schienbeinkopf (Tibia-Kopf):


Polyethylen-Gelenkfläche

Basisplatte aus Metall

Molekülstruktur des Polyethylens
mit Quervernetzungen, sog. "crosslinks"
(in der Abb. grün eingezeichnet)


Ursachen für das schmerzhafte Kniegelenk

Schmerzen im Kniegelenk können aufgrund der komplizierten Anatomie und Mechanik sehr unterschiedliche Ursachen haben: Häufige Ursache für Schmerzen im jüngeren Lebensalter sind Meniskusverletzungen aber auch Meniskusverschleißerscheinungen, die ohne Unfallerereignis auftreten können, und sich manchmal durch sehr schmerzhafte Einklemmungserscheinungen  eines Meniskusanteils im Gelenkspalt bemerkbar machen. Kreuzbandverletzungen und akute Gelenkknorpelverletzungen sind dagegen immer mit einer plötzlichen Gewalteinwirkung z.B. beim Sport oder mit einem Unfallereignis verbunden.
Der typische Mechanismus bei Knieverletzungen ist ein am Boden fixierter Unterschenkel, während der übrige Körper sich darüber hinwegdreht und das gesamte Gewicht im Kniegelenk als Drehbewegung wirksam wird.

Häufig sind hierbei Verletzungen der Menisken. Die Menisken sind zwei dreieckig aufgebaute Faser-Knorpelscheiben, die als Stoßdämpfer und Stabilisatoren, sowie als Gleitfläche im Kniegelenk eine zentrale Bedeutung haben. Bei bestimmten Drehbewegungen des Kniegelenks (etwa beim Skifahren oder beim Fußball- oder Basketballspielen) wird der Meniskus eingeklemmt und reißt an seiner Basis ab.
Wenn die Kräfte größer sind - wie etwa beim Skifahren (Carving) mit hoher Geschwindigkeit auf flachen Pisten - reißen zusätzlich die Kreuzbänder. Die beiden Kreuzbänder im Inneren des Kniegelenks verbinden den Oberschenkelknochen mit dem Unterschenkelknochen und sind wesentlich verantwortlich für eine stabile Funktion des Kniegelenks.

Meist ist unmittelbar nach einer Knieverletzung eine Diagnose, welche Struktur im Inneren des Gelenks verletzt ist, schwer zu stellen. Das verletzte Knie ist angeschwollen, dick und heiß, sowie meist sehr schmerzhaft, und eine klinische Untersuchung mit Bewegungsprüfung nicht möglich. Die ersten sinnvollen Erste-Hilfe-Maßnahmen sind deshalb zunächst: Pause, Eis, Kühlen und Hochlagern. (PECH-Schema).
 

Wie lassen sich die unterschiedlichen Ursachen erkennen?

Die klinische Untersuchung gibt oft schon den entscheidenden Hinweis, bei Meniskus-, Kreuzband- und frischen Knorpelverletzungen ist die Kernspintomographie (MRT) eine sehr wertvolle Ergänzung und liefert relativ sichere Diagnosen.

Welchen Stellenwert hat die Gelenkspiegelung?

Sie dient zur endgültigen Sicherung der Diagnose, aber auch die eigentliche operative Behandlung ist dann mit der Arthroskopie (Gelenkspiegelung) und mit entsprechenden arthroskopischen Operationsmethoden möglich. Bei Meniskuseinrissen sind dies schonende Entfernungen von eingeschlagenen Meniskusanteilen, Glättungen, aber auch die Naht von großen Rissen.

Die Behandlung von gerissenen Kreuzbändern erfolgt ebenfalls minimal-invasiv

Mittlerweile hat sich auch bei Kreuzbandeinrissen die arthroskopische Ersatzplastik vielfach bewährt, bei der über kleine Zugänge Sehnentransplantate gewonnen, und arthroskopisch ins Kniegelenk als Ersatz für das gerissene Kreuzband eingezogen werden werden. Durch die sichere Befestigung im Knochen mit biologisch im Körper abbaubaren Schrauben und Dübeln ist diese Methode weiter verbessert worden.

Bei akuten Gelenkknorpelschäden, besonders bei Ausbruch eines größeren Gelenkknorpelstückes ist es allerdings nicht immer möglich, das ausgebrochene Stück ohne Eröffnung des Kniegelenkes wieder zu befestigen. Zur Behandlung dieser frischen Knorpeldefektverletzungen stehen drei wesentliche, aber sehr unterschiedliche Behandlungsmethoden zur Verfügung: 1. Die Knorpel-Knochentransplantation mit Knorpel-Knochen-Zylindern, die aus dem selben Knie gewonnen und in den Defekt eingesetzt werden. 2. Vielbeachtet und faszinierend ist sicher die Knorpelzelltransplantation, bei der aus körpereigenen Knorpelzellen gezüchtete Zellen auf einem Vlies in den Defekt eingebracht werden. In der längeren Beobachtung hat diese sehr aufwändige und extrem teure Behandlung allerdings etwas enttäuscht, da sich auch hiermit kein Gelenkknorpel bildet, der in der Qualität dem ursprünglichen Gelenkkorpel entspricht. Eine 3. Möglichkeit ist die sog. Microfracture-Technik, bei der nach einem speziellen Verfahren mit speziellen Instrumenten eine Mikrotrümmerzone in der Knochenschicht zur Bildung von Ersatzknorpel im Defekt führt. Diese technisch relativ einfache Methode hat in der Langzeitbeobachtung zu guten Ergebnissen geführt, die den beiden anderen Behandlungen mindestens ebenbürtig sind.


• Die Anatomie des menschlichen Kniegelenkes

Das Kniegelenk (lat. Articulatio genus) ist das Verbindungsgelenk zwischen Ober- und Unterschenkel an den Hintergliedmaßen der höheren Wirbeltiere. Bei den Säugetieren wird es von dem unteren Ende des Oberschenkel-Knochens, dem oberen Ende des Schienbeins, der Kniescheibe (lat. Patella), den Seiten- und Kreuzbändern sowie den beiden Menisken gebildet. Das Kniegelenk des Menschen gestattet wegen der es umgebenden Kapsel und der innerhalb und außerhalb derselben liegenden Bänder dem Unterschenkel nur die Beugung und Streckung bis zu etwa 150°. Aufgrund der fehlenden Paarschlüssigkeit der Gelenkkörper existiert kein lokales Bewegungs-Zentrum (wie z. B. im Hüftgelenk), vielmehr kommt es bei Beugung und Streckung zu einer Kombination von Rollen und Gleiten der Gelenkkörper. Bei maximaler Streckung kommt es darüber hinaus bei intaktem Bandapparat zu einer Nebenbewegung, der so genannten Schlussrotation, bei der der Unterschenkel um einige Grade nach außen rotiert wird. Das Kniegelenk ist ein zusammengesetztes Gelenk. Man unterteilt es in das Kniescheiben- und das Kniekehlgelenk.


-> zur Arthroskopie des Kniegelenks

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> Dr. von Welser operiert in der Chirurgischen Klinik Seefeld (www.klinik-seefeld.de)  sowie im Klinikum Starnberg (www.klinikum-starnberg.de).

> Es werden gesetzlich versicherte Patienten sowie Privatpatienten behandelt.